Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)

A. SKTM Untuk Urusan Pendidikan

  1. Surat Pengantar dari RT/RW.
  2. Surat Pengantar dari Kelurahan dan diketahui Kecamatan.
  3. Surat Pernyataan Tidak Mampu yang bersangkutan disertai materai 6000.
  4. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) (2 lembar).
  5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) (2 lembar).
  6. Fotocopy KTP-el Orang Tua (2 lembar).
  7. Fotocopy Akta Kelahiran Anak yang bersangkutan (2 lembar).

B. SKTM Untuk Rawat Inap

  1. Surat Pengantar dari RT/RW.
  2. Surat Pengantar dari Kelurahan dan diketahui Kecamatan.
  3. Surat Pernyataan Tidak Mampu yang bersangkutan disertai materai 6000.
  4. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) (2 lembar).
  5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) / Kartu Identitas Anak (KIA) / Akta Kelahiran yang bersangkutan (2 lembar).
  6. Fotocopy Surat Rujukan atau Keterangan Rawat Inap (2 lembar).
  7. Fotocopy KIS/BPJS anggota keluarga lain (2 lembar).

C. SKTM Untuk Jampersal

  1. Surat Pengantar dari RT/RW.
  2. Surat Pengantar dari Kelurahan dan diketahui Kecamatan.
  3. Surat Pernyataan Tidak Mampu yang bersangkutan disertai materai 6000.
  4. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) (2 lembar).
  5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) Suami dan Isteri (2 lembar).
  6. Fotocopy Surat Keterangan Lahir dari Penolong (2 lembar).
  7. Fotocopy Surat Rujukan atau Keterangan Rawat Inap (2 lembar).
  8. Fotocopy KIS/BPJS anggota keluarga lain (2 lembar).

D. SKTM Penonaktifan BPJS/KIS Pemerintah (PBI)

  1. Surat Pengantar dari RT/RW.
  2. Surat Pengantar dari Kelurahan dan diketahui Kecamatan.
  3. Surat Pernyataan Tidak Mampu yang bersangkutan disertai materai 6000.
  4. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) (2 lembar).
  5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) (2 lembar).
  6. Fotocopy KIS/BPJS yang hendak dinonaktifkan (2 lembar).
  7. Surat Pernyataan dari Dinas Sosial tentang Penonaktifan PBI.

E. SKTM Penonaktifan BPJS/KIS Mandiri Kelas III

  1. Surat Pengantar dari RT/RW.
  2. Surat Pengantar dari Kelurahan dan diketahui Kecamatan.
  3. Surat Pernyataan Tidak Mampu yang bersangkutan disertai materai 6000.
  4. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) (2 lembar).
  5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) (2 lembar).
  6. Fotocopy KIS/BPJS yang hendak dinonaktifkan (2 lembar).
  7. Bukti pelunasan pembayaran premi JKN Mandiri.

F. SKTM Urusan Diluar Pendidikan dan Kesehatan

  1. Surat Pengantar dari RT/RW.
  2. Surat Pengantar dari Kelurahan dan diketahui Kecamatan.
  3. Surat Pernyataan Tidak Mampu yang bersangkutan disertai materai 6000.
  4. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) (2 lembar).
  5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) (2 lembar).

Download Blangko Pernyataan SKTM

Attachments